Выписка из акта осмотра медико-социальной экспертной комиссией
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 157-1/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|
ВИПИСКА
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією
до довідки серії _____________________ N ____________________
(надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи)
1. __________________________________________________________________________________
(місцезнаходження МСЕК)
2. __________________________________________________________________________________
(профіль МСЕК)
3. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)
4. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| 5. Місце проживання _______________________
(число, місяць, рік)
___________________________________________________________________________________
6. Дата огляду інваліда |__|__|__|__|__|__|__|__| 7. Огляд ______________________________
(число, місяць, рік) (первинний, повторний)
8. Група інвалідності ______________________________________________________________
(словами)
9. Причина інвалідності ______________________________________________________________
10. Інвалідність встановлена до ____________________ 20_________ року
11. Дата чергового переогляду |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
Висновки медико-соціальних експертних комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
1. __________________________________________________________________________________
(місцезнаходження МСЕК)
2. __________________________________________________________________________________
(профіль МСЕК)
ДОВІДКА
до акта огляду медико-соціальною експертною комісією
(видається інваліду)
3. Серія _____________________________ N ___________
4. _________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)
5. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| 6. Дата огляду |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
7. Огляд інваліда _____________________________________________________________________
(первинний, повторний)
8. Група інвалідності __________________________________________________________________
(словами)
9. Причина інвалідності _______________________________________________________________
10. Інвалідність встановлена на строк до _________________________ 20_________________ року
11. Дата чергового переогляду |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
Зворотний бік форми N 157-1/о
12. Діагноз МСЕК ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Висновок про умови та характер праці
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда __________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
15. Підстава: акт огляду МСЕК N ____
16. Дата |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
Голова МСЕК
М. П.
___________________
(підпис)
________________________
(П. І. Б.)
12. Висновок про умови та характер праці
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Підстава: акт огляду МСЕК N _____
15. Дата |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
Голова МСЕК
М. П.
___________________
(підпис)
________________________
(П. І. Б.)
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М. К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
05 вересня 2012 р. за N 1509/21821
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 157-1/о) і складається з двох частин: зазначеної виписки та довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією.
2. Форма N 157-1/о застосовується при винесенні рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про встановлення групи, причини і строку інвалідності.
3. Форма N 157-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. Усі реквізити даної форми заповнюються відповідно до акта огляду медико-соціальної експертної комісії (форма N 157/о).
5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи.
5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.
5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.
5.3. У пунктах 3 та 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові та дата народження, які записуються повністю згідно з даними паспорта.
5.4. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.
5.5. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.
5.6. У пункті 7 зазначається, який огляд - первинний або повторний.
5.7. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.
5.8. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.
5.9. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.
5.10. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.
5.11. У пункті 12 зазначається діагноз МСЕК.
5.12. У пункті 13 зазначається висновок про умови та характер праці інваліда.
5.13. У пункті 14 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.
5.14. У пункті 15 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.
5.15. У пункті 16 зазначається дата видачі документа.
6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією видається інваліду.
6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.
6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.
6.3. У пункті 3 зазначаються серія та номер довідки.
6.4. У пункті 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові, які записуються повністю згідно з даними паспорта.
6.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.
6.6. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.
6.7. У пункті 7 вказується характер огляду: первинний або повторний.
6.8. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.
6.9. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.
6.10. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.
6.11. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.
6.12. У пункті 12 надається висновок про умови та характер праці.
6.13. У пункті 13 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.
6.14. У пункті 14 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.
6.15. У пункті 15 зазначається дата видачі довідки.
7. Кожна частина форми N 157-1/о підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК.
8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 157-1/о є голова МСЕК.
9. Строк зберігання форми N 157-1/о - 50 років.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М. К. Хобзей
|
|